관 련 서 식

서식 1		생활보조비 및 명예수당 지급신청서

경기도 민주화운동 관련자 생활보조비 및 명예수당 지급신청서								처리기간
								30일 이내
관 련 자	성 명		생년월일
	구 분	□ 생활보조비 □ 명예수당	주 소
수 급 자	성 명		생년월일				관련자와의 관 계
	주 소	(☏ )
신 청 인	성 명		수급자와의 관 계
	주 소	(☏ )
수급계좌	금융기관명		예금주			계좌번호
「경기도 민주화운동 관련자 예우 및 지원 조례」 제7조 및 제8조에 따라 민주화운동 관련자 생활보조비 및 명예수당을 신청합니다. 21 . . 신청인 서명 또는 인
경기도지사 (○○시장·군수) 귀하
첨부서류 1. 민주화운동 관련자 증서 사본 1부 2. 수급권자 예금통장 사본 1부
증 명 민 원 대 조 확 인 처 리 인 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함.
확인사항	◦ 수급권자 주소 : ◦ 거 주 기 간 : . . ～ . . ◦ 증 서 번 호 : 호
확 인 자	소속 직급 성명 (서명 또는 인)

서식 2		장제비 지급신청서

경기도 민주화운동 관련자 장제비 지급신청서								처리기간
								20일 이내
관 련 자	성 명		생년월일
	주 소
수 급 자	성 명		생년월일				관련자와의 관 계
	주 소	(☏ )
신 청 인	성 명		수급자와의 관 계
	주 소	(☏ )
수급계좌	금융기관명		예금주			계좌번호
「경기도 민주화운동 관련자 예우 및 지원 조례」 제6조에 따라 민주화운동 관련자 장제비를 신청합니다. 21 . . 신청인 서명 또는 인
경기도지사 (○○시장·군수) 귀하
첨부서류 1. 민주화운동 관련자 증서 사본 1부 2. 수급권자 예금통장 사본 1부 3. 수급권자 신분증 사본 1부 4. 사망진단서 1부 5. 유가족 증빙서류 또는 유가족 위임 증빙서류 1부 6. 화장(매장)증명서 1부(신청인이 유가족이 아닌 경우)
증 명 민 원 대 조 확 인 처 리 인 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함.
확인사항	◦ 수급권자 주소 : ◦ 거 주 기 간 : . . ～ . . ◦ 증 서 번 호 : 호
확 인 자	소속 직급 성명 (서명 또는 인)

서식 3		지급 결정 통지서

경기도 민주화운동 관련자 생활지원금 및 명예수당 지급 결정 통지서

지급구분	□ 생활보조비 □ 명예수당 □ 장제비
관 련 자	성 명		생년월일
	구 분	□사망 □부상 □기타	주 소
수 급 자	성 명		생년월일		관련자와의 관 계
	주 소	(☏ )
신 청 인	성 명		수급자와의 관 계
	주 소	(☏ )
비대상 결정사유
｢경기도 민주화운동 관련자 예우 및 지원 조례｣에 따라 귀하께서 생활보조비, 명예수당, 장제비 지급 대상자 또는 비대상자로 결정되었음을 통보합니다. 21 . . 경기도지사 (○○시장·군수) 귀하

서식 4		개인정보 수집 및 이용 동의서

【 개인정보 수집 및 이용 동의서 】

「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보를 수집합니다.

□ 경기도 민주화운동 관련자 지원사업 대상자 선정 및 급여 업무처리를 목적으로 개인정보를 수집하기 위하여 개인정보보호법에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역 (필수사항)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 계좌번호	민주화운동 관련자 지원사업의 대상자 선정·관리 및 급여처리	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 민감정보 처리 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
민주화운동 관련 여부(유형) 등 선정 관련 사항	민주화운동 관련자 지원사업의 대상자 선정·관리 및 급여처리	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
주민등록번호	민주화운동 관련자 지원사업의 대상자 선정·관리 및 급여처리	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?(예,   아니오)

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련법령에 의거하여 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드리며, 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보 등 수급자를 선정하기

위하여 필요한 정보를 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의합니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.

21   년     월     일

신청인(대리인):        성명           (서명 또는 인)

수급자와의 관계	성 명	수급자와의 관계	성 명
	(서명 또는 인)		(서명 또는 인)

(필요시) 법정대리인:   성명           (서명 또는 인)

경기도지사 (○○시장·군수) 귀하

서식 5		이의신청서

경기도 민주화운동 관련자 생활지원금 및 명예수당 지급 이의신청서					처리기간
					10일 이내
신 청 인	성 명		수급자와의 관 계
	주 소	(☏ )
결정 통지 받은 일자	22 . . .
이의신청 사유
경기도 민주화운동 관련자 생활지원금 및 명예수당 지급 관련 이의신청서를 위와 같이 제출합니다. 22 . . 신청인 서명 또는 인
경기도지사 (○○시장·군수) 귀하
첨부서류. 이의신청 증빙서류 1부
처리기간 안내	처분을 받은 날로부터 7일 이내에 처분을 결정한 보장기관의 장에게 이의신청을 할 수 있으며 이의신청을 받은 보장기관의 장은 이의신청서를 접수한 날로부터 10일 이내에 처리합니다.

서식 6		위임장

위 임 장

위임 받는자	성 명		생년월일		위임인과의 관 계
	주 소	(☏ )
위임자	성 명		생년월일		관련자와의 관 계
	주 소	(☏ )
위임하는 내용
본인은 「경기도 민주화운동 관련자 예우 및 지원 조례」 관련 내용을 위와 같이 위임합니다. 22 . .
경기도지사 (○○시장·군수) 귀하
첨부서류 위임인의 인감증명서 1부.

서식 7		선순위 유족 지정협의서

선순위 유족 지정협의서

선순위 유족으로 지정된 사람		성 명		생년월일		관련자와의 관 계
		주 소	(☏ )
협의자	1	성 명	(인)	생년월일		관련자와의 관 계
		주 소	(☏ )
	2	성 명	(인)	생년월일		관련자와의 관 계
		주 소	(☏ )
	3	성 명	(인)	생년월일		관련자와의 관 계
		주 소	(☏ )
	4	성 명	(인)	생년월일		관련자와의 관 계
		주 소	(☏ )
	5	성 명	(인)	생년월일		관련자와의 관 계
		주 소	(☏ )
본인들은 「경기도 민주화운동 관련자 예우 및 지원 조례」에 따른 민주화운동 관련자 지원을 신청하기 위해 위의 사람을 선순위 유족으로 지정하도록 협의하였습니다. 22 . .
경기도지사 (○○시장·군수) 귀하
첨부서류 협의자의 인감증명서 각 1부.

서식 8		생활지원금 및 명예수당 지급 명단

민주화운동 관련자 지원금 및 명예수당 지급 명단

연번	관 련 자			수 급 자			신청일	지 급 결정일	지급계좌 (예금주명)	비고
	주 소	성 명	생년월일	주 소	성 명	관련자와 관 계

서식 9		대리수령 신청서

경기도 민주화운동 관련자 □ 생활지원금 / □ 민주화운동명예수당 대리수령 신청서 ( 신청수당에 ☑ 표시 )					처리기간
					3일
신청인 (수급자)		성 명		생년월일
		전화번호		휴대전화번호
		주 소
대리수령 신청사유			[ ] 성년후견 개시 심판 확정을 받은 수급자 중 계좌 개설이 되지 않는 자 [ ] 채무불이행으로 금전채권이 압류된 경우 [ ] 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동불가의 사유로 본인 명의의 계좌를 개설하기 어려운 경우
대리 수령인		성 명 (예금주)		생년월일
		전화번호		휴대전화번호
		주 소
		수급자와의 관 계
		금융기관		계좌번호
「경기도 민주화운동 관련자 예우 및 지원에 관한 조례」 (생활보조비, 민주화운동명예수당) 지급 관련, 「국민기초생활보장사업안내」를 준용하여 위와 같이 대리수령을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(수급자) (서명 또는 인) 대리수령인 (서명 또는 인) 경기도 (○○○시장·군수) 귀하
첨부서류	다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사실을 증명할 수 있는 서류 1부. 가. 성년후견 개시 심판 확정을 받은 수급자 중 계좌 개설이 되지 않는 사실 나. 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 사실 다. 치매 또는 보건복지부 장관이 정하는 거동불가의 사유로 본인 명의의 계좌를 개설하기 어려운 사실 2. 대리수령인이 수급자의 배우자, 직계혈족, 3촌 이내 방계혈족임을 확인할 수 있는 서류 1부. 3. 대리수령인의 예금통장 사본 1부.					수수료
						없 음